一前世

　　肛管直腸測壓(Anorectal Manometry，ARM)的產(chǎn)生源于胃腸動力學(xué)檢測系統(tǒng)的發(fā)展，肛門直腸測壓表示：在此之前，由于缺乏理想的肛管直腸動力檢測手段，也在一定程度上限制了直腸肛門功能和動力的研究與發(fā)展。 上個世紀(jì)六十年代起，以氣囊和水囊作為感應(yīng)裝置的消化道測壓技術(shù)逐步在臨床診療中開展應(yīng)用，肛管直腸測壓也隨之不斷發(fā)展，且應(yīng)用廣泛。

　　發(fā)現(xiàn)直腸擴張后能引起肛管松弛的反射現(xiàn)象，并在人體上證實了這一反射的存在，在被認(rèn)為是直腸肛管測壓技術(shù)的最早應(yīng)用，之后，DENNY-BROWN等進(jìn)一步闡明次反射涉及肛管的內(nèi)括約肌，它在截癱病人亦存在，1948年GAOTON通過對人肛管內(nèi)不同部位的壓力測定，分析了肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌的壓力變化，指出了肛門內(nèi)外括約肌的壓力變化與直腸壓力變化有著密切關(guān)系，是連續(xù)性的反射性活動。

　　當(dāng)時，Schnaufer和Lawson先后應(yīng)用直腸肛管測壓檢查，發(fā)現(xiàn)先天性巨結(jié)腸直腸肛門抑制反射(RAIR)消失無法引出，確認(rèn)在本病診斷中有較高的特異性，于是將ARM應(yīng)用于先天性巨結(jié)腸及其同源性疾病的診斷中一項重要的檢測指標(biāo)。在隨后的多年里，ARM技術(shù)在飛速發(fā)展的同時，其檢測設(shè)備不斷更新?lián)Q代，出現(xiàn)了高分辨率水灌注測壓系統(tǒng)等得以廣泛應(yīng)用。

　　二今生

　　目前，高分辨率肛門直腸測壓儀是肛腸測壓發(fā)展的趨勢，采用等高圖更直觀、清晰的顯示直腸、肛門的兩者壓力之間連續(xù)變化關(guān)系，以顏色代表壓力，顏色越暖代表壓力值越高、顏色越冷代表壓力值越低。更符合肛門直腸功能障礙的倫敦分類標(biāo)準(zhǔn)化檢測規(guī)程。

　　倫敦分類

　　2019年，為了促進(jìn)ARM檢測(特別是針對高分辨率肛管直腸測壓)的標(biāo)準(zhǔn)化，國際肛門直腸生理學(xué)工作組(IAPWG)發(fā)布肛門直腸功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)化測試協(xié)議和倫敦分類說明，其主要內(nèi)容包括：通過專家共識形成了一個標(biāo)準(zhǔn)化的動作順序來測試直腸反射、肛門張力和收縮力、肛管直腸協(xié)調(diào)性和直腸感覺功能，檢測指標(biāo)包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便壓、直腸初始閾值、直腸排便感覺閾值、直腸最大耐受量、直腸肛管抑制反射、排便遲緩反射等。

　　測量指標(biāo)

　　反映肛門括約肌功能方面：

　　1.肛管靜息壓：靜息狀態(tài)下測得的肛管壓力最大值，主要反映肛門內(nèi)括約肌生理功能張力，維持肛門自制功能。

　　2.肛管最大收縮壓：肛門持續(xù)主動收縮時肛管的最大壓力值，主要反映肛管外括約肌的生理收縮功能。

　　反映肛管直腸反射功能方面：

　　1.直腸肛管抑制反射：向被置入肛內(nèi)的球囊注氣，每次加10ml,一直到50ml，測量患者直腸快速擴張時肛門反射的過程，是對直腸快速擴張時肛門反射性反應(yīng)的測試，正常人反射的特征是直腸處的球囊擴張時、肛門壓力下降，即隨著注氣容量越大，肛門內(nèi)括約肌抑制的幅度和時間越大。2.排便弛緩反射：囑受檢者模擬排便動作，隨著直腸壓升高，肛管壓明顯下降，形成有效壓力梯度，主要反映了恥骨直腸肌和肛管外括約肌的協(xié)調(diào)性。

　　反映排便協(xié)調(diào)功能方面：

　　直腸推動力作為反映直腸排便動力的指標(biāo)，在評估患者排便協(xié)調(diào)能力方面十分重要。結(jié)合肛管壓力的評估，可對排便協(xié)調(diào)障礙進(jìn)行分型：

　　正常：直腸推動力正常(≥40 mm Hg)，同時伴有肛門壓力降低;

　　I型：直腸推動力正常(≥40 mm Hg)，同時伴有肛門壓力矛盾升高;

　　II型：直腸推動力不足(<40 mm Hg)，同時伴有肛門壓力矛盾升高;

　　III型：直腸推動力正常(≥40 mm Hg)，同時肛管壓力下降≤20%，放松不滿意;

　　IV型：直腸推動力不足(<40 mm Hg)，同時肛管壓力下降≤20%，放松不滿意。

　　根據(jù)多臨床實驗相關(guān)檢查數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)：II型和IV型協(xié)調(diào)障礙更普遍，其特點是直腸推進(jìn)力不足和肛門松弛功能受損。通過HR-ARM更準(zhǔn)確診斷此類功能性排便障礙是必要的，有利于更有效的臨床治療方式的選擇。如盆底生物反饋療法就比瀉藥等更適合治療這些疾病。

　　三臨床應(yīng)用

　?、?評估排便障礙型便秘，確定或量化直腸肛門協(xié)調(diào)異常、排空參數(shù)和直腸敏感性。②評估巨結(jié)直腸以排除結(jié)直腸高敏感性或低敏感性，為巨結(jié)直腸患者術(shù)后腸道功能訓(xùn)練提供依據(jù)。③ 用于大便失禁的評估，確定或量化肛門括約肌功能受損和直腸敏感性異常(包括高敏感和低敏感)。④ 用于功能性肛門直腸痛的評估以及肛門括約肌高壓、直腸肛管協(xié)調(diào)異常和排泄參數(shù)的識別與量化。⑤用于肛門直腸手術(shù)前后的功能評估，描述手術(shù)前后肛門括約肌功能和排空參數(shù)。⑥ 用于產(chǎn)科損傷或創(chuàng)傷性分娩后患者的肛門直腸功能評估。⑦結(jié)合放射影像學(xué)、超聲影像學(xué)、盆底肌電圖綜合評估盆底和肛門括約肌缺損或神經(jīng)損傷。

肛門直腸測壓的生物反饋療法

　　在臨床治療方面，肛門直腸的生物反饋療法是一種針對排便協(xié)同障礙和大便失禁患者的循證治療。同時，在治療排便協(xié)同障礙方面，生物反饋也是ANMS和歐洲神經(jīng)胃腸病和運動學(xué)會的A級推薦，因此，對于常規(guī)保守治療失敗的慢性便秘患者，建議早期評估盆底功能以識別排便協(xié)同障礙的患者，可轉(zhuǎn)診至生物反饋治療。在治療前，可借助高分辨率肛管直腸測壓結(jié)果確定排便協(xié)同失調(diào)類型，這有助于生物反饋治療師判斷治療的哪些方面將有助于實現(xiàn)正常的腸道功能，以及如何根據(jù)患者的病理生理障礙進(jìn)行量身定制治療方案。

　　關(guān)于直腸肛門術(shù)后的應(yīng)用，以低位前切除綜合征(LARS)為例，是一種直腸低位前切除術(shù)(LAR)術(shù)后出現(xiàn)的一系列排便功能障礙或不適癥候群，主要癥狀包括失禁、排便次數(shù)改變、排便聚集、排便緊迫等，肛門直腸測壓表示：根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，50-80%的患者在LAR術(shù)后會出現(xiàn)這些癥狀。因此，肛門直腸功能檢測如ARM是LAR術(shù)后評估的一個重要方面。

　　對于女性患者的大便失禁癥狀，臨床醫(yī)生不應(yīng)忽視其生育史等相關(guān)信息，許多女性可能存在產(chǎn)后隱匿性括約肌損傷，直到絕經(jīng)后神經(jīng)肌肉功能減退而形成大便失禁。對此，也需借助ARM評估其肛門括約肌功能情況以輔助診療。

　　除此之外，高分辨率肛管直腸測壓(ARM)還提供了有關(guān)肛管直腸感覺運動功能的潛在機制信息，有助于獲得更準(zhǔn)確的診斷、最合適的手術(shù)方式的選擇和更好的生活質(zhì)量。這些信息在行結(jié)腸改道后的再吻合術(shù)時有重要價值。例如，對于括約肌無力的患者，恢復(fù)結(jié)直腸解剖結(jié)構(gòu)會使他們易出現(xiàn)大便失禁。同樣，如果患者有排便協(xié)同障礙的特征，建議在二次手術(shù)前使用生物反饋進(jìn)行矯正治療。

　　總結(jié)

　　總而言之，肛門直腸結(jié)構(gòu)和功能的詳細(xì)評估，對于盆底功能性疾病的病理生理學(xué)信息的探索、建立正確的診斷以及選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞街陵P(guān)重要。肛門直腸測壓表示：凱利高分辨率測壓儀的技術(shù)不斷提升引入和使用，可使得臨床相關(guān)工作者對肛門直腸結(jié)構(gòu)和功能的探究更加全面與準(zhǔn)確，為了解肛門直腸功能提供了新的維度。同時，它揭示了盆底功能性疾病的病理生理機制，并為選擇正確的治療管理提供了基礎(chǔ)。

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